Zone de Texte:  BULLETIN D’ADHÉSION Nom : Prénom : Date de naissance: Adresse : Code postal : Ville : Tel. Fixe : Tel. Portable : email : Degré de surdité : Pour les surdités prononcées, quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour communiquer ? LSF : LPC : Lecture labiale : Autre : Si vous souhaitez ajouter des informations vous concernant ou relatives à vos attentes, vous pouvez le faire au dos de ce bulletin. Tarif des adhésions au 1er janvier 2010 : Pour une personne : 20 euros. Pour une famille : 35 euros. Si l’adhésion concerne plusieurs personnes, merci d’indiquer leur nom, prénom et date de naissance au dos de ce bulletin. Pour finaliser votre adhésion, merci de renvoyer ce bulletin rempli et signé accompagné de votre règlement par chèque libellé à l’ordre de l’association A.I.S.E.M.à l’adresse suivante : Association A.I.S.E.M. 1, allée de l’Arpajonnais 91380 Chilly-Mazarin Dès réception de vos documents, vous recevrez votre carte d’adhérent ainsi que le règlement intérieur de l’association. Date : Signature :  Les renseignements contenus dans ce bulletin sont exclusivement réservés à l’usage de l’association et ne peuvent être transmis à des tiers.

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